Heb je een of meerdere van deze klachten gehad in de afgelopen 24 uur: hoesten, neusverkoudheid, koorts vanaf 38 graden, benauwdheidsklachten? * JaNee Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten? * JaNee Heb je het nieuwe coronavirus gehad en is dit de afgelopen 7 dagen vastgesteld? * JaNee Heb je een huisgenoot/gezinslid met het nieuwe coronavirus en heb je in de afgelopen 14 dagen contact met hem/haar gehad, terwijl hij/zij nog klachten had? * JaNee Ben je in quarantaine omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het nieuwe coronavirus is vastgesteld? * JaNee Datum * Van welke tijd? * Tot welke tijd? * Voor- en achternaam * Telefoonnummer * E-mailadres * Ik ga akkoord met: door het verstrekken van onderstaande contactgegevens geeft bezoeker toestemming voor het uitsluitend op verzoek van de GGD delen van deze gegevens met de GGD voor het doen van bron- en contactonderzoek. Deze gegevens worden na 14 dagen vernietigd. * Verplichte velden
